牛奶，“肾友”们喝对了吗？

　　为了鼓励我国居民科学摄入牛奶增强体质、预防“隐性饥饿”，日前，国民营养健康指导委员会办公室印发“减油、增豆、加奶”核心信息的通知。核心信息指出，“充足摄入奶及奶制品有益于人体健康，尤其有利于肌肉和骨骼健康。 建议每天摄入300～500ml液态奶或相当量的奶制品，目前我国大多数居民实际摄入量远低于推荐量，鼓励多摄入……”

　　然而，网上有言论称，“牛奶中的钙会导致肾结石”“慢性肾脏病（CKD）患者不能喝牛奶”。这些网络传言是对牛奶的误解。事实上，牛奶不仅不会导致肾结石，而且是慢性肾病患者不可或缺的重要营养品。

　　“喝牛奶致结石”系谣言

　　《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐成人每日钙的摄入量为800mg，儿童与青少年处于生长发育期，每日钙的推荐摄入量为1000-1200mg，每100ml牛奶的含钙量约为110mg，每日食用300-500ml牛奶的含钙量约为330-550mg，因此根据常规推荐食用量并不会因为钙的摄入量超标而导致肾结石的风险增高，并且已有很多证据表明，牛奶和乳制品中的“钙”不同于钙补充剂中的“钙”，不会增加尿钙水平，因此不会增加肾结石的风险。

　　肾结石有许多种类，包括钙盐结石、尿酸结石、胱氨酸结石、磷酸盐结石、碳酸盐结石等，其中钙盐结石是最常见的肾结石类型，钙盐结石中的草酸钙占到肾结石的80%以上，而草酸钙结石形成的关键不在钙，而在草酸。当减少饮食中钙的摄入后，肠道就会吸收更多的草酸盐，从而增加肾结石的发生风险。所以推荐摄入量的牛奶不仅不会增加肾结石的风险，还有助于降低肾结石的发生。

　　乳制品是慢性肾脏病（CKD）患者不可或缺的营养品

　　近年来，慢性肾脏病（CKD）患病率在全球范围内逐年增加，根据最新的流行病学调查数据，我国成人CKD患病率为8.2%，估计患病人数1.15亿，已成为重要的公共健康问题。而对于广大“肾友”，除了药物治疗以外，日常饮食也是同样是延缓CKD进展的重要因素。

　　牛奶是我们日常生活中重要的营养食品，可以提供丰富的蛋白质，牛奶中的蛋白质主要包括酪蛋白和乳清蛋白，含有人体所需的各种氨基酸，人体的吸收率高达90%以上，是优质蛋白的重要来源。此外牛奶还富含矿物质、脂肪、维生素等营养物质，比如100ml牛奶含钙量为110-120mg，是人乳含钙量的3倍之多，可为人体提供充足的钙元素。因此，牛奶同样是广大“肾友”优质蛋白饮食的不二之选。《中国居民膳食指南》2022版推荐：成年人每日应摄入300ml以上的奶。CKD1-2期的“肾友”，对于蛋白质没有严格的限制，可按正常人群推荐量摄入牛奶，CKD3-5期尚未开始肾脏替代治疗的“肾友”，推荐优质低蛋白饮食，每日牛奶的推荐摄入量约为230ml（约含蛋白质7.5g）。

　　但是日常生活中牛奶和相关乳制品种类繁多，包括全脂牛奶、低脂牛奶、脱脂牛奶、酸奶、奶油奶酪等，那么日常生活中，广大“肾友”该如何选择呢？

　　近期一项关于牛奶及乳制品与CKD发生风险关系的临床观察性研究，在牛奶或乳制品的选择上为广大“肾友”给出了一些新的建议。该研究通过将乳制品分为低脂乳制品（低脂牛奶、低脂酸奶、普通酸奶和奶酪）、高脂乳制品（全脂牛奶、巧克力牛奶、高脂酸奶、奶油奶酪），同时，根据乳制品是否发酵，分为了发酵乳制品和非发酵乳制品，并跟踪随访、记录参与研究人群饮食中不同牛奶种类或乳制品的食用情况8.4年，最终通过统计学方法分析不同乳制品及摄入量对CKD发生的影响。

　　该项研究成果发表在《肾脏营养杂志》上，这项研究对2416名无CKD的成人进行了为期8.4年的随访，研究最终观察的指标是这2416名成人参与者中有多少人发生了CKD并进展至CKD3期（eGFR＜60ml/min/1.73㎡）。研究结果显示：较高的高脂乳制品和全脂牛奶摄入量与较低的CKD发病风险相关，总乳制品、低脂乳制品和发酵乳制品的摄入量与 CKD发病风险无关，也就是说食用更多的高脂乳制品和全脂牛奶可以降低CKD的发生率，在一定程度上预防CKD的发生。而总乳制品的食用量，以及低脂乳制品和发酵乳制品无预防CKD发生的作用。

　　研究人员认为，出现这一现象的原因，可能与高脂乳制品和全脂牛奶中含有更多的脂溶性维生素和微量元素相关，此外高脂乳制品和全脂牛奶中富含更多对人体有益的饱和脂肪酸（SFAs）、共轭亚油酸（CLA）、血浆反式脂肪酸等，这些成分可以改善机体代谢，降低胰岛素抵抗，促进葡萄糖稳态，降低体重、血压及氧化应激，进而发挥保护肾功能的作用。

　　当然要明确高脂乳制品和全脂牛奶预防CKD的作用，还需要更多的临床研究和数据证实，特别是干预性的前瞻性研究。但是在日常生活中，作为优质蛋白的主要来源而必需摄入的食物，在选择牛奶种类的时候，该观察性研究的结果还是给了我们一些客观的建议，即全脂牛奶更推荐广大“肾友”食用，但食用量并不是越大越好，可根据《中国居民膳食指南》推荐量食用。

　　遇事不决听医嘱

　　牛奶虽好，但也并不是所有人或所有情况下都适合食用。出现以下情况时，建议个体化调整，或具体咨询专科医师。

　　1.牛奶或乳制品过敏：对于牛奶或乳制品过敏的“肾友”，不推荐食用牛奶或乳制品，以避免发生过敏反应。可通过其他食物获取优质蛋白，比如瘦肉、鸡蛋、大豆、鱼虾等。

　　2.乳糖不耐受：对于乳糖不耐受的“肾友”，喝牛奶会导致腹泻、腹痛、腹胀、排气增多的情况，可调整为食用酸奶、舒化奶或低乳糖乳制品，以避免出现乳糖不耐受的情况。还可以通过补充益生菌、乳糖酶或少量与其他食物一起食用等方式避免或改善乳糖不耐受的情况。

　　3.高磷血症：对于合并高磷血症的“肾友”，因牛奶中磷的含量较高，应控制牛奶的摄入量，可每2-3天食用100ml牛奶。

　　4.水肿：牛奶在为机体补充丰富营养的同时，本身也是液体，会增加机体的液体摄入量。因此对于水肿或者伴有心力衰竭需要严格控制液体摄入量的“肾友”，应控制牛奶的摄入量，此时摄入牛奶的量等同于饮水量，应注意控制总液体量的摄入，否则会加重水肿或心脏负担，通常建议“肾友”每日饮水量不超过前日尿量+500ml范围，具体根据实际情况可咨询专科医师。

　　5.高脂血症：对于高脂血症的患者，目前还是建议低脂或脱脂牛奶，因为无论是何种牛奶或乳制品，都可以提供丰富的优质蛋白、微量元素及维生素，虽然有部分研究未发现高脂乳制品与心脏代谢等危险因素有关，但目前尚无证据表明高脂乳制品和全脂牛奶可改善高脂血症。

　　肾脏是人体非常重要的器官，无论是否已经出现肾功能异常，都建议广大“肾友”在日常生活及饮食中多留意哪些食物是适合食用的，哪些食物是不推荐食用的，而且还要学会查看食物的营养成分表及营养素参考值，可以做到初步的判断，该食物是否适合自己以及食用多少份量为宜。如遇到不清楚或不确定的情况，不要擅自食用，请咨询专科医师，获取专业的推荐意见。

　　作者：杨明（同济大学附属上海市第四人民医院肾脏内科）

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